四、跨性別與性別不安╱性別認同疾患
丁雪茵、蔡志東、包康寧、陳靜妃、王千倖（民108）。性別認同-跨性別與性別不安/性別認同疾患。載於丁雪茵（主編），性別平等教育：教學資源手冊（第二章，頁37-42）。臺北市：心理出版社。
「順性別者」（cisgender），意指性別認同與生物性別╱法定性別一致，如具有男性生殖器官並認同自己為男性。當性別認同與生物性別╱法定性別不一致〔簡稱性別不一致（gender discordance）〕，如具有男性生殖器官但認同自己為女性，或是性別認同在男女之間，非男性亦非女性等情況時，概稱為「跨性別者」（transgender）（即指心理性別與生理性別不一致者），目前跨性別者的比例仍為極少數（註1）。 在此所謂的「跨性別」與第一章所述之「性發展變異」（DSD）是不一樣的：跨性別是屬於心理性別的認同問題；性發展變異則為生理性別上的問題，乃因性染色體變異所影響。二者之狀況比較，如表 2-2 所示。
有些跨性別者可自在生活，但有些會因此不一致狀況而感到強烈的困擾，甚至失能，這種狀況在精神醫學上稱為「性別不安」（gender dysphoria）（《精神疾病診斷準則手冊》第五版，簡稱DSM-5）或「性別認同疾患」（或翻譯為性別認同障礙）（gender identity disorder, GID）（《國際疾病分類》第 十 版，簡稱 ICD-10）（註2）（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。
有些兒童或青少年會短暫出現性別不一致的現象，大約有 3%的 7 歲男孩以及 5%的 7 歲女孩會有性別不一致的行為出現（Van Beijsterveldt, Hudziak, & Boomsma, 2006），但兒童的性別不安大多會在青春期或近成年期時消失，只有少數會持續到成年（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。根據美國精神醫學會統計，98%的男孩和 88%的女孩經過青春期後，最後會接受自己的生理性別（註3）。兒童時期的性別不一致愈強，性別不安愈易持續到成年；性別不安減緩時，多數顯現出喜歡同性，而成為同性戀或雙性戀的順性別者。關於性別不安是否將持續至成年，青春期即是關鍵。與兒童期的性別不安不同，兒童期的性別不安大部分會緩解，但青春期的性別不安大多會持續到成年期之後（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。
美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）於2013 年5月出版的DSM-5精神疾病診斷準則手冊中，將性別不安獨立為一精神疾患種類，其分類下並區分為「兒童性別不安」（gender dysphoria in children）及「青少年和成人性別不安」（gender dysphoria in adolescents and adults），其臨床診斷準則摘錄如表 2-3 所示。
性別不安者的情緒困擾或焦慮，可能來自於對自己的身體或生理（如生殖器官特徵）之焦慮。有的人只要做跨性別裝扮，就可以改善性別不安；有的人會求助醫療介入，例如：透過激素治療或性別置換手術來改變身體性別特徵，以達到與自我性別認同一致，緩解性別不安，而這些求助激素與手術治療等醫療介入的性別不安者，則稱為變性者（transsexual）。
臺大醫院精神醫學部於 2010 年發表校園內性別不安的研究指出，在大一新生中（樣本 5,010 人），男性有性別不安想法者占全體男性的 1.9%，而女性有性別不安想法者占 7.3%。荷蘭學者 Kuyper 等人於 2014 年的大規模研究發現，4.6%的男性與 3.2% 的女性有矛盾的性別認同（認同生物性別，也認同其他性別），1.1%的男性與 0.8%的女性有不一致的性別認同（認同其他性別更甚於生物性別）（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。
在性別不安青少年中，約有三成同時有其他的精神疾患（焦慮症占21%、憂鬱症占 12.4%、侵擾行為疾患占 11.4%），且青春期的性別不安女性患有憂鬱症和社交焦慮症之比率較高（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。性別不安的兒童和青少年同時合併有自閉症類群（ASD）的比率（7.8%）較一般人（0.6～1%）為高（de Vries, Noens, Cohen-Kettenis,van Berckelaer-Onnes, & Doreleijers, 2010）。因此，對於性別不安青少年的照護，應涵蓋心理與生理的全方位協助（而非僅聚焦於性別不安），方能對其健康成長有舉足輕重的影響（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。
面對跨性別的孩子或性別不安者，有些社會運動者提倡應該以「肯定式」的方式對待之（對跨性別者的心理性別認同完全肯定而忽略其他因素）。然而，也有心理學家不認同「肯定式」理論，因為很多原因都可能會導致兒童出現性別焦慮。如前所述，有時性別焦慮會伴隨其他精神健康問題（註4），若將其直接歸咎於汙名和歧視的「單一成因」，反而會使得兒童的真正需要被忽略。兒童心理學家Devita Singh即認為，跨性別兒童的問題並不能全歸咎於汙名和歧視。他研究了被轉介到成癮及心理健康中心（Centre for Addiction and Mental Health, CAMH）的 139 名患有性別焦慮之男童，發現當中有高達 88%者在成年後認同原生性別，不再想變性（香港性文化學會網站，2017）。
目前，造成性別不安的原因還是沒有定論，不確定是遺傳或後天環境的影響。因此，面對這群性少數，應同理其所面臨的心理困擾，採尊重與接納的態度，並幫助其接受正規的專業醫療協助。面對兒童期的性別不安，我們不鼓勵於青春期開始前即進行完全的社會性別轉換，應在「接納兒童的性別不一致」與「在現實考量下，保持一定程度的性別彈性，以避免被他人負向對待」之間找到平衡點，協助兒童安全成長、發展強壯的自尊，並接受「關於性別的願望不見得都能達成」的挫折（國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部，2015）。建議父母應以愛與尊重的開放態度，營造一個接納的環境，鼓勵孩子從遊戲中探索，不需刻意強調這些遊戲傳統上屬於哪種性別，使其可以自由表現，減少性別不安（劉弘仁，2017）。由於性別不安與其他心理健康問題之間可能有交互影響，包括：焦慮、憂鬱、自我傷害、受虐或其他心理健康議題，當孩子發生類似情況時應求助專家，以釐清問題。
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[註1]：衛生福利部金門醫院精神科主治醫師徐志雲表示：「全球關於跨性別者人口比例的研究主要集中在歐洲國家，其中男跨女（MtF）在人口中的比例，大約介於 11,900 至 45,000 分之一；女跨男（FtM）大約介於 30,400 至 200,000 分之一。整體來說，MtF 比 FtM 來得多」隨著這幾年的社會包容度略微改善、醫療資訊的流通增加，到醫院進行變性評估的人數也是逐步上升（謝海盟，2017）。近十年來，英國要求變性的女孩成長了 4400%，引起官方關注，於是開始調查是否是因媒體報導及學校介紹跨性別之影響（https://goo.gl/Ydb8co）。
[註2]： ICD 11 版的草案將「性別認同疾患」改為「性別不一致」（gender incongruence），預計將在 2019 年 WHO 大會討論。若是通過，將於2022 年實施。
[註3]： 引自《性文化通訊》第 10 期（2016 年 5 月）：《性別意識禍及兒童》美國兒科醫生學會立場書（http://goo.gl/k87WmU）。原始資料來源於 American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) (pp. 451-459). Arlington, VA:Author. 請見第 455 頁：re: rates of persistence of gender dysphoria。
[註4]： 擁有數十年臨床經驗的心理學家 Kenneth Zucker，因不認同跨性別運動者所提倡的「肯定式」理論，而被所屬醫院解僱，但他還是勇於提出他研究出的「事實」（香港性文化學會，2017）
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參考文獻:
台灣精神醫學會（譯）（2014）。DSM-5 精神疾病診斷準則手冊（原作者：American Psychiatric Association）。臺北市：合記。
香港性文化學會（2017）。BBC跨性別兒童紀錄片掀爭議。取自https://goo.gl/QZqgM2
國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部（2015）。性別不安。取自http://health99.hpa.gov.tw/media/public/pdf/21920.pdf
劉弘仁（2017 年2 月2 日）。兒童性別認同發展。國家地理雜誌。取自https://www.natgeomedia.com/news/external/56510
鄭威（2018）。以醫療彌補被大自然遺忘的染色體。取自https://reurl.cc/jWWD1
謝海盟（2017 年8 月10 日）。變性男女大不同。鏡週刊。取自https://goo.gl/fmb1Rv
de Vries, A. L., Noens, I. L., Cohen-Kettenis, P. T., van Berckelaer-Onnes, I. A.,& Doreleijers, T. A. (2010). Autism spectrum disorders in gender dysphoricchildren and adolescents. Journal of Autism and Development Disorders, 40(8),930-936. doi:10.1007/s10803-010-0935-9.
Van Beijsterveldt, C. E., Hudziak, J. J., & Boomsma, D. I. (2006). Genetic and environmental influences on cross-gender behavior and relation to behavior problems: A study of Dutch twins at ages 7 and 10 years. Archies of Sexual Behavior, 35, 647-658.